Hoại tử là gì? Các công bố nghiên cứu khoa học về Hoại tử

Định nghĩa Hoại tử

Hoại tử (necrosis) là hình thức chết tế bào hoặc mô có tính chất bệnh lý, phát sinh khi tế bào chịu tổn thương quá mức và không thể phục hồi. Khác với apoptosis (chết tế bào theo chương trình), hoại tử gắn liền với vỡ màng tế bào, giải phóng nội bào và kích hoạt phản ứng viêm cấp tính ở vùng xung quanh NCBI Bookshelf.

Quá trình hoại tử bắt đầu từ sự mất ổn định màng tế bào, dẫn đến thoát dịch và ion vào trong tế bào (swelling), sau đó là vỡ màng (lysis) và phóng thích nội bào khiến mô xung quanh bị kích thích. Có thể quan sát dưới kính hiển vi sự thay đổi hình dạng tế bào, nhuộm sắc tố tích tụ và mô hoại tử nhiễm viêm, phù nề rõ ràng.

Hoại tử thường đi kèm với viêm nặng, khác biệt so với hoại tử đông lạnh (gangrene) hay hoại tử mỡ (fat necrosis) về cơ chế và biểu hiện mô học. Việc xác định hoại tử là cơ sở để chẩn đoán mức độ tổn thương, tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Phân loại hoại tử

Hoại tử được chia thành nhiều loại dựa trên đặc điểm mô học và nguyên nhân sinh học, trong đó thường gặp nhất gồm:

• Hoại tử ướt (wet necrosis): kèm nhiễm khuẩn nặng, mô thấm đẫm dịch và mủ, thường xuất hiện ở ổ viêm có vi khuẩn sinh mủ.
• Hoại tử khô (dry necrosis): do thiếu máu kéo dài, mô bị mất nước, chuyển màu nâu đen, ví dụ ở chi dưới trong bệnh đái tháo đường (diabetic foot).
• Hoại tử đông vón (coagulative necrosis): cấu trúc mô ban đầu được giữ tương đối nguyên vẹn, gặp trong nhồi máu cơ tim và thận.
• Hoại tử nhão (liquefactive necrosis): mô bị tiêu hủy hoàn toàn, tạo thành ổ dịch mủ, điển hình ở áp xe não và viêm tụy cấp.
• Hoại tử mỡ (fat necrosis): phá hủy mô mỡ, thường do viêm tụy hoặc chấn thương mô mỡ ngực, có thể thấy cặn vôi hóa.
• Hoại tử vôi hóa (caseous necrosis): mô hoại tử có cặn giống phô mai, liên quan đến lao và nấm, thể hiện kết hợp hoại tử đông vón và lắng đọng Ca²⁺.

Loại hoại tử	Đặc điểm mô học	Vị trí thường gặp
Coagulative	Mô kiến trúc giữ tương đối nguyên	Tim, thận, lách
Liquefactive	Mô tiêu hủy, hình thành dịch mủ	Não, tụy
Caseous	Cặn giống phô mai, vôi hóa	Phổi, hạch bạch huyết
Fat necrosis	Phá hủy mô mỡ, tạo cặn mỡ	Tuyến tụy, vú

Cơ chế sinh bệnh học

Cơ chế hoại tử bắt nguồn từ tổn thương ty thể, dẫn đến giảm tổng hợp ATP, khiến bơm Na⁺/K⁺-ATPase suy giảm và mất kiểm soát cân bằng ion nội bào. Dư thừa Ca²⁺ nội bào kích hoạt protease, phospholipase và endonuclease, phá hủy màng tế bào và cấu trúc nhân.

Tổn thương ty thể và stress oxy hóa tăng sinh các gốc tự do (ROS), làm hỏng lipid màng và protein. Màng tế bào và lysosome bị thủng, giải phóng enzyme thủy phân vào khoảng kẽ, dẫn đến hiện tượng tiêu hủy nhanh tế bào và mô xung quanh Karger.

Phân tử tín hiệu DAMPs (Damage-Associated Molecular Patterns) như HMGB1 và heat-shock proteins được phóng thích, kích hoạt tế bào miễn dịch và phản ứng viêm cấp. Tính chất này phân biệt hoại tử với apoptosis, nơi không có phản ứng viêm mạnh.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chủ yếu gây hoại tử đông vón và hoại tử khô, thường gặp trong nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tắc mạch chi. Mất lưu lượng máu kéo dài vượt ngưỡng chịu đựng của mô (thường <20% lưu lượng bình thường) dẫn đến thiếu oxy và chuyển chuyển chuyển hóa thành kỵ khí, tạo acid lactic và giảm pH nội bào.

Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus hoặc nấm có thể dẫn đến hoại tử ướt và hoại tử nhão. Độc tố vi khuẩn, enzyme phospholipase C (ví dụ ở Clostridium perfringens) và protease phá hủy nhanh cấu trúc mô, đi kèm với áp xe và viêm mủ.

• Chấn thương cơ học hay bỏng nhiệt: làm vỡ màng tế bào trực tiếp và kích hoạt cơ chế hoại tử.
• Tiếp xúc độc tố và hoá chất: thuốc điều trị hóa trị (ví dụ bleomycin), kim loại nặng và các hóa chất công nghiệp.
• Bức xạ ion hóa: tia X hoặc tia gamma gây gãy DNA, mất chức năng ty thể và hoại tử tế bào.
• Stress oxy hóa mãn tính: bệnh gan nhiễm mỡ, xơ gan, tổn thương thận mạn có thể gây hoại tử mỡ hoặc hoại tử đông vón khu trú.

Yếu tố nguy cơ tăng hoại tử gồm tuổi cao, đái tháo đường, xơ vữa động mạch, suy giảm miễn dịch và thiếu dinh dưỡng. Kiểm soát những yếu tố này giúp giảm nguy cơ hoại tử tim mạch, hoại tử da và hoại tử chi ở bệnh nhân mạn tính.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng chính của hoại tử phụ thuộc vị trí và mức độ lan rộng của vùng mô bị tổn thương. Ở da và mô mềm, hoại tử khô thường biểu hiện bằng vùng da chuyển màu nâu đen, khô cứng, không đau hoặc cảm giác tê do tổn thương thần kinh ngoại vi. Hoại tử ướt kèm theo sưng nề, đỏ da, chảy dịch mủ và đau đớn dữ dội do viêm cấp tính xung quanh vùng hoại tử.

Ở cơ quan nội tạng, hoại tử đông vón trong nhồi máu cơ tim biểu hiện bằng đau ngực lan vai, ra mồ hôi, buồn nôn và khó thở. Hoại tử nhão ở não do đột quỵ tắc mạch có thể gây liệt nửa người, mất ngôn ngữ, mất ý thức hoặc co giật. Trong hoại tử tụy cấp, bệnh nhân thường đau bụng dữ dội vùng thượng vị, buồn nôn, nôn và sốc do dịch tiết rò rỉ vào khoang bụng.

• Đau: vùng hoại tử ướt đau nhiều, hoại tử khô ít đau hoặc tê.
• Sưng, nóng, đỏ: điển hình trong hoại tử ướt và hoại tử nhão.
• Rối loạn chức năng: liệt chi, khó thở, đau ngực tùy cơ quan.

Chẩn đoán

Chẩn đoán hoại tử kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng. Khám lâm sàng xác định ranh giới vùng hoại tử, đánh giá dấu hiệu viêm và khả năng tuần hoàn. Siêu âm Doppler mạch máu giúp đánh giá lưu lượng và phát hiện tắc mạch chi hoặc tắc nghẽn động mạch ngoại vi NCBI Bookshelf.

Chẩn đoán hình ảnh gồm CT và MRI cho phép phân biệt hoại tử đông vón và nhão ở các cơ quan nội tạng. MRI có phản hồi tín hiệu đặc trưng của mô hoại tử, trong khi CT giúp phát hiện bóng khí và vôi hóa. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá nhồi máu cơ tim và đột quỵ thiếu máu não.

Sinh thiết mô hoặc aspiration dịch ổ áp xe giúp xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn (vi khuẩn, nấm), đánh giá mô học kiểu hoại tử và mức độ viêm. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, CRP và procalcitonin (PCT) tăng cao trong hoại tử nhiễm khuẩn; men tim (troponin, CK-MB) tăng trong nhồi máu cơ tim Karger.

Điều trị và quản lý

Nguyên tắc điều trị hoại tử gồm loại bỏ mô hoại tử, kiểm soát nhiễm khuẩn và hỗ trợ tuần hoàn – oxy hóa. Cắt lọc (debridement) là biện pháp cơ bản để loại bỏ hoàn toàn mô hoại tử, giảm gánh nặng vi sinh và tạo điều kiện cho mô lành phát triển. Trong hoại tử ướt, cắt lọc phải được thực hiện khẩn trương để ngăn lan rộng và tránh hoại thư.

Kháng sinh phổ rộng hoặc kháng sinh hướng đích dựa trên kết quả cấy mô/dịch, thường bắt đầu bằng phối hợp ceftriaxone + metronidazole hoặc carbapenem nếu nghi ngờ vi khuẩn đa kháng. Trong trường hợp Clostridium perfringens, penicillin phối hợp với clindamycin là lựa chọn ưu tiên để giảm độc tố và ức chế tăng sinh vi khuẩn.

Hỗ trợ tuần hoàn và oxy hóa gồm truyền dịch, vận mạch (noradrenaline) và thở oxy hoặc thở máy khi cần. Ở nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành qua thủ thuật PCI hoặc tiêu sợi huyết trong 6 giờ đầu giúp giảm diện hoại tử cơ tim. Trong đột quỵ thiếu máu não, tiêu sợi huyết tĩnh mạch hoặc nội mạch là biện pháp then chốt để bảo tồn mô não.

• Cắt lọc mô hoại tử, tạo vạt da khi cần.
• Kháng sinh ban đầu và điều chỉnh theo kháng sinh đồ.
• Phục hồi tuần hoàn: PCI, tiêu sợi huyết, siêu âm tuần hoàn ngoại biên.
• Hỗ trợ dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết và điện giải.

Biến chứng và tiên lượng

Biến chứng nặng của hoại tử bao gồm nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, hoại thư lan rộng và suy đa tạng. Hoại tử tụy cấp có thể tiến triển thành hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và suy hô hấp cấp (ARDS). Nhồi máu cơ tim vùng rộng dẫn đến suy tim mất bù, loạn nhịp và đột tử.

Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí, diện tích hoại tử, thời gian can thiệp và tình trạng kèm theo (đái tháo đường, suy thận, suy tim). Hoại tử chi dưới trong đái tháo đường dễ dẫn đến cắt cụt chi nếu không điều trị sớm, tỷ lệ sống sót sau 1 năm giảm xuống dưới 50% trong trường hợp nhiễm trùng huyết nặng WHO.

Phòng ngừa

Phòng ngừa hoại tử tập trung vào kiểm soát các yếu tố nguy cơ và phát hiện sớm. Quản lý tốt bệnh mạn tính như đái tháo đường và xơ vữa động mạch giúp giảm thiếu máu cục bộ và ngăn ngừa hoại tử khô. Khuyến cáo kiểm tra bàn chân hàng ngày, điều chỉnh huyết áp và lipid máu để duy trì tuần hoàn ngoại vi.

Ngăn ngừa hoại tử ướt và nhão liên quan đến nhiễm khuẩn cần vệ sinh vết thương, đổi băng thường xuyên và xử lý sớm các ổ áp xe. Trong môi trường y tế, tuân thủ quy trình vô khuẩn, tiệt trùng dụng cụ và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện là then chốt để giảm hoại tử do nhiễm khuẩn bệnh viện.

• Kiểm soát đường huyết và huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường.
• Vệ sinh, thay băng, theo dõi vết thương ngoại trú.
• Chế độ dinh dưỡng giàu protein, vitamin C và kẽm hỗ trợ tái tạo mô.
• Tiêm phòng uốn ván và tetanus booster cho vết thương sâu.

Tài liệu tham khảo

1. Robbins & Cotran. Pathologic Basis of Disease. Elsevier, 10th ed.
2. NCBI Bookshelf. “Necrosis.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470297/
3. Estrada Y., et al. (2018). Cellular and Molecular Mechanisms of Necrosis. Karger. https://www.karger.com/Article/FullText/449126
4. WHO. “Diabetic Foot.” https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetic-foot
5. Maisel A.S., et al. (2008). Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. New England Journal of Medicine. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18272856